Angaben zu Schadenzeit, -ort und Fahrer
Wann ereignete sich der Schaden?
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Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Datum (TT.MM.JJJJ)*
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Wie ereignete sich der Unfall? (Straßenverhältnisse, Verkehrsschilder, Wetter, Geschwindigkeit, etc.)*
Wo ereignete sich der Schaden? (genaue Ortsbeschreibung, falls Ausland Länderkennzeichen angeben)*
Wer war Fahrer(-in) zum Schadenzeitpunkt? (Bitte Name, Anschrift, Alter, Telefon-Nr., E-Mail)*
Entstand der Schaden auf einer Dienstfahrt?*
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Ja
Nein
Standen Sie bzw. der Fahrer zur Schadenzeit unter dem Einfluss von Alkohol / sonstigen Rauschmitteln?*
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Ja
Nein
Falls zutreffend, wurde eine Blutprobe genommen?
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Ja
Nein
Ergebnis der Blutprobe (in Promille), falls zutreffend
Waren Sie / der Fahrer zur Schadenzeit im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis?*
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Ja
Nein
Angaben zum Führerschein
Ausstellende Behörde
Ausstellungsdatum (TT.MM.JJJJ)
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Führerscheinklasse
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Angaben zu den am Unfall Beteiligten
Wer war außer Ihnen / dem Fahrer Ihres Fahrzeugs am Unfall beteiligt?
Vorname, Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Telefon-Nr.
Kennzeichen des Unfallgegners
Versicherer
Versicherungsschein-Nr. des Unfallgegners
Welche Beschädigungen waren am Fahrzeug des Unfallgegners erkennbar und / oder wurde weiteres Fremdeigentum beschädigt? (Bitte möglichst genaue Beschreibung)
Entstand Personenschaden?*
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Ja
Nein
Bei Personenschaden: Name und Anschrift des/der Geschädigten
* Pflichtfelder
